Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) to jeden z najczęstszych urazów sportowych. Szacuje się, że nawet 40% urazów sportowych dotyczy zerwania właśnie tego więzadła. Przez wiele lat uważano, że najlepszą metodą leczenia jest rekonstrukcja chirurgiczna. Jednak wiele badań naukowych wskazuje, iż jest to mylne przeświadczenie.  

W Stanach Zjednoczonych wykonuje się ponad 100 000 rekonstrukcji ACL rocznie, a ich koszt wynosi miliardy dolarów. Warto zastanowić się jednak, czy te operacje są konieczne. 

1. Rola więzadła krzyżowego.
   Więzadło krzyżowe jest strukturą anatomiczną łączącą kość udową z kością piszczelową. Wyróżniamy dwa więzadła krzyżowe – przednie i tylne, jednak to więzadło krzyżowe przednie zdecydowanie częściej ulega uszkodzeniu. Z założenia więzadło powinno utrzymywać dwie kości w możliwie najlepszym położeniu względem siebie. W ten sposób więzadła chronią stawy przed nadmiarem ruchu, który mógłby spowodować uszkodzenie danego stawu.
   
   W przypadku kolana i zerwania ACL uszkodzeniu mogą ulegać przede wszystkim łąkotki i chrząstka stawowa.  Uszkodzenie chrząstki stawowej jest związane z powstawaniem zmian zwyrodnieniowych. W teorii więc, rekonstrukcja więzadła krzyżowego powinna zmniejszyć ryzyko uszkodzenia łąkotek i powstawania zmian zwyrodnieniowych. Ponadto, operacja ta powinna zmniejszyć odczuwany ból i sztywność oraz poprawić jakość życia. Jednak najczęstszym powodem poddania się operacji jest chęć powrotu do sportu, zarówno zawodowego jak i amatorskiego.
   
   Niestety jak dowodzą badania naukowe rekonstrukcja ACL nie pomaga w żadnym z tych przypadków.  

2. ACL w badaniach naukowych
   Na całym świecie przeprowadzono setki lub nawet tysiące badań naukowych na temat leczenia urazów więzadła krzyżowego. Jednak zaledwie kilkanaście z nich porównało wyniki leczenia chirurgicznego z leczeniem zachowawczym. W 2013 roku opublikowano analizę tych badań, przeprowadzonych na 1397 uczestnikach – 825 uczestników poddano rekonstrukcji ACL, a 592 uczestników leczono zachowawczo. Jak stwierdzili naukowcy na podstawie tych, ograniczonych badań pacjenci powinni być przede wszystkim leczeni zachowawczo.
   
   Jedynie w sytuacji gdy rehabilitacja nie poprawiała stanu pacjenta, powinniśmy rozważyć operację rekonstrukcji więzadła. Innymi słowy operacja rekonstrukcji więzadła nie wiązała się z lepszymi wynikami leczenia.
   
   Powrót do sportu po rekonstrukcji ACL.
   
   Inni badacze (Kate Webster i Julian Feller) przyjrzeli się jak często sportowcy (również sportowcy amatorzy) są w stanie wrócić do sportu po zerwaniu ACL oraz jakie czynniki wpływają na ich powrót.
   
   Przede wszystkim zauważyli, że powrót do sportu na poziomie sprzed kontuzji jest niższy niż można by oczekiwać. Co prawda 82% badanych potwierdziło powrót do sportu, jednak jedynie 63% wróciło do poziomu sprzed kontuzji w sporcie amatorskim i około 50% w sporcie zawodowym. Jak na tak inwazyjny zabieg jest to zaskakująco niewiele.
   
   Wiele czynników wpływa na decyzje o powrocie do sportu. Są to między innymi wiek i płeć, a także czynniki psychologiczne – głównie obawa przed ponownym zerwaniem.
   
   Warto podkreślić, że mimo tak licznych badań w temacie  ACL dalej nie mamy jasnych wytycznych kiedy sportowcy mogą wrócić do sportu. Istnieje wiele metod i testów sprawdzających możliwości pacjentów po rekonstrukcji ACL, jednak żaden nie daje pewności, że pacjent jest gotowy na powrót do sportu. Stan ten odzwierciedla wysoka liczba ponownych kontuzji ACL.
   
   Aby uznać operację za naprawdę skuteczną, pacjent powinien być w stanie powrócić do sportu bez ryzyka ponownego urazu czy uszkodzenia stawu kolanowego.
   
   Ponowne zerwanie ACL
   
   Badania naukowe pokazują, że 20-30% operacji rekonstrukcji ACL kończy się kontuzją i ponownym zerwaniem więzadła, a nawet 27% pacjentów potrzebuje trzeciej rekonstrukcji! Jest to zdecydowanie niezadowalająca liczba. Należy pamiętać, że jedynie około 60% pacjentów wraca do sportu po operacji ACL. Gdyby 100% pacjentów po rekonstrukcji ACL wróciło do sportu liczba ponownych kontuzji zapewne wyniosłaby ponad 50%!  Możemy więc przyjąć, że chirurgiczna rekonstrukcja ACL jest skuteczna w około połowie przypadków.
   
   Czy operacja chroni przed osteoartrozą?
   
   Kolejnym powodem zastosowania rekonstrukcji ACL jest chęć zapobiegania powstawaniu zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. W teorii, więzadło powinno stabilizować staw i zmniejszyć ryzyko powstawania osteoartrozy (OA). Niestety badania naukowe dowodzą, że nie tylko, że rekonstrukcja nie zapobiega OA, to może ją nawet nasilać. Z przeprowadzonej analizy dostępnych badań wynika, że 44% pacjentów po rekonstrukcji ACL ma zmiany zwyrodnieniowe w porównaniu z 37% którzy operacji się nie poddali. Badania przeprowadzano na ponad 2800 pacjentach.
   
   Nie wiadomo dokładnie dlaczego tak się dzieje. Możemy jedynie przypuszczać, że w czasie operacji uszkodzona zostaje torebka stawowa i jeden z mięśni kulszowo-goleniowych lub więzadło rzepki, z których pobierany jest fragment potrzebny do rekonstrukcji. A więc oprócz uszkodzenia więzadła krzyżowego dodatkowo uszkadzamy jeden z mięśni kolana i torebkę stawową.  Powszechnie wiadomo, że torebka stawowa jest strukturą bardzo dobrze unerwioną, a jej uszkodzenie ma wpływ na propriocepcję. Dzięki propriocepcji wiemy gdzie znajduje się staw w przestrzeni oraz co robi – czy się zgina, prostuje, skręca itp oraz jak szybko to robi. Zaburzenie propriocepcji prowadzi do nieprawidłowej pracy stawu i w konsekwencji do uszkodzenia stawu.  Mając powyższe na uwadze należy się zastanowić nad sensem wykonywania chirurgicznej rekonstrukcji więzadła krzyżowego.
   
   Obecnie, standardem w badaniach medycznych jest przeprowadzanie badań tak zwanej podwójnie ślepej próby. To znaczy, że badacze otrzymują wyniki zastosowanego leczenia bez wiedzy jakiemu leczeniu poddano pacjenta, a pacjent nie wie jakiemu leczeniu został poddany. Oczywiście takie badania w kontekście  zerwanego ACL jest niemożliwe do przeprowadzenia. Pacjent zawsze będzie wiedział czy został poddany operacji czy też nie.
   
   Rozwiązaniem byłoby zastosowanie operacji pozorowanej, w której pacjentowi nacina się skórę, pozorując operację. Pacjent nie wie czy jego więzadło zostało zrekonstruowane czy też nie. Następnie pacjent przeszedłby proces rehabilitacji – tak jak po normalnej operacji i dopiero wówczas można by ocenić czy chirurgiczna rekonstrukcja więzadła jest skuteczniejsza od operacji pozorowanej. 
   
   Tego typu badania przeprowadzono już na stawie kolanowym. Jednak dotyczyły one zmian zwyrodnieniowych kolana w jednym badaniu  i uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej kolana w innym. W obu przypadkach pacjentów podzielono na dwie grupy. Jedna grupa przeszła prawdziwą operację, a drugiej grupie tylko nacinano skórę i pozorowano usunięcie zmian zwyrodnieniowych czy uszkodzonej łąkotki. Jak się okazało pacjenci w obu grupach czuli podobną poprawę. Usunięcie zmian nie miało wpływu na ich poprawę.
   
   Jaki byłby rezultat tego typu badań w przypadku rekonstrukcji ACL? Tego nie wiemy. Jednak wielu naukowców zauważa, że nasze wysiłki należy skoncentrować na odpowiedniej rehabilitacji. Obecnie wiadomo, że więzadło krzyżowe może samoistnie się zagoić. Wiadomo także, że więzadło jest unerwione i posiada receptory, które informują układ nerwowy o położeniu stawu w przestrzeni. Wiadomo również, że wytrzymałość więzadła jest zdecydowanie za mała aby wytrzymać siły działające na kolano. Gdyby nie wsparcie i kontrola mięśniowa więzadło by pękło przy nawet niewielkim obciążeniu. Dlatego prawidłowa praca mięśni wydaje się być priorytetem w leczeniu zerwanego więzadła. Kilka badań naukowych udowadnia, że odpowiednia rehabilitacja koncentrująca się nad kontrolą motoryczną, siłą i równowagą jest wystarczająca aby nawet zawodowi sportowcy mogli powrócić do sportu bez rekonstrukcji ACL. Znany jest przypadek piłkarza angielskiej Premier Ligue, który wrócił do gry już po 8 tygodniach po zerwaniu ACL.
   
   Zastanawiając się nad leczeniem zerwanego ACL powinniśmy przemyśleć również koszty leczenia. Obecnie (2021 rok) średni koszt rekonstrukcji ACL wynosi w Polsce 10 000 PLN. Do tego musimy doliczyć koszty rehabilitacji. Do kosztów operacji musimy również doliczyć koszty nieobecności w pracy, a nierzadko także koszty leczenia powikłań pooperacyjnych. Według badań naukowych nawet 39% operacji  rekonstrukcji ACL kończy się powikłaniami, a 28% wymaga ponownej operacji! Należy również pamiętać, że proces rehabilitacji jest dłuższy po operacji ponieważ musimy zrehabilitować uszkodzony mięsień, z którego pobrano materiał do rekonstrukcji.
   
   Reasumując, leczenie operacyjne zerwanego więzadła krzyżowego nie przynosi więcej korzyści niż leczenie zachowawcze. Powrót pacjentów do sportu po rekonstrukcji jest bardzo ograniczony, liczba powtórnych kontuzji i ponownej operacji jest wysoka, operacje nie chronią przed uszkodzeniem innych struktur stawu kolanowego – łąkotek i chrząstki stawowej,  operacje są drogie, niosą ze sobą ryzyko powikłań i wymagają długiej rehabilitacji. Mając powyższe na uwadze zerwanie więzadła krzyżowego powinno być leczone zachowawczo, poprzez odpowiednią rehabilitację trwającą minimum 6 miesięcy. Rehabilitacja powinna być kontynuowana także po powrocie pacjenta do sportu. Leczenie operacyjne powinno być zastosowane jedynie w przypadkach, w których rehabilitacja nie przyniosła rezultatu i kolano jest niestabilne, a pacjent stale odczuwa dolegliwości.
   
   1.Smith, T.O., Postle, K., Penny, F., McNamara, I., & Mann, C, Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment.The Knee, 2014. 21((2)): p. 462-70.
   2.Monk AP, D.L., Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ., Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries.Cochrane Database of Systematic Reviews 2016(4).
   3.Sihvonen, R., et al., Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial.Annals of the rheumatic diseases, 2018. 77(2): p. 188-195.